(Приказ ФФОМС от 11.05.2016г. №88)

Институт «страховых представителей» включает в себя специалистов 3 уровней.

1 уровень: специалист контакт-центра СМО, предоставляющий по устным обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера.

2 уровень: специалист СМО – администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС.

3 уровень: специалист-эксперт СМО-администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации.

Функции страховых представителей по защите интересов застрахованных  граждан

• Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи.
• Организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

Информирование и информационное сопровождение при оказании медицинской помощи:

• Информирование о возможности прохождения профилактических мероприятий
• Телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения  медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к провождению профилактических мероприятий, выяснение причин отказов от них
• Контроль фактического потребления застрахованными лицами, подлежащих диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи
• Контроль своевременности прохождения ими диспансерного наблюдения
• Мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи и профильности плановой госпитализации
• Взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение
• Участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путём взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций
• Организация очной экспертизы оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий её оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента

Порядок обжалования гражданами действий страховых представителей

Обжалование действий страховых представителей производится в письменном виде по усмотрению гражданина в СМО или в ТФОМС РБ.